実技の「走行4時間・荷の運搬2時間」を別々に、日ごとに積み上げて記録できる、最大積載量1トン未満の不整地運搬車の運転の業務に係る特別教育（労働安全衛生規則第36条第5号の3）の実施記録ひな形です（Word・PDF）。外部で受けた学科の受講資料と、自社で行った実技の記録を1人分に整理する用途にも、学科・実技とも自社で行う場合にも使えます（この組み合わせ自体の承認・手続を示すものではありません）。 ※講習機関へ提出する書類や修了証の代わりにはなりません。最大積載量1トン以上の不整地運搬車の運転に必要な不整地運搬車運転技能講習などの代わりにもなりません。 ※道路上を走行させる運転は対象外です。機械の呼び名だけで決めず、不整地運搬車に当たるか、最大積載量がいくつかを、機体の表示や取扱説明書などで確認してください。 ■収録内容（A4・全10ページ） ・対象業務と科目・時間の対応表（安全衛生特別教育規程第7条の3：学科4科目で計6時間以上、実技は走行の操作4時間以上・荷の運搬2時間以上）、対象外の区別（1トン以上、道路上の走行など） ・空欄の個人別実施記録（学科：科目ごとの実施機関〈自社／外部〉・受講方法・日付・時間〈時間・分、分のどちらでも記入可〉・確認した資料、実技：日ごとの時間帯・休憩を除いた走行／荷の運搬の時間・使用機〈種類・最大積載量〉・荷の種類・指導者〈氏名・役職を別欄〉・科目別の累計） ・科目省略の根拠、受講状況の確認、講習機関への提出控えの欄 ・追加の受講者名簿（12人分）、欠席・途中退出・別日受講の補助シート ・架空の記入例2種類（学科・実技とも自社／外部で受けた学科の受講資料＋自社の実技2日分） ・自社用の修正手順、保存前の確認ポイント ■こんな方に ・実技を「6時間」とだけ記録していて、走行4時間・荷の運搬2時間をそれぞれ満たしたかが、記録から分からない ・実技を2日に分けたとき、走行と荷の運搬の時間を日ごとに積み上げて残したい ・外部で受けた学科の受講資料と、自社で行った実技を、1人分の記録として整理したい ※「任意」とある欄は、必要なものだけ使えばよく、すべて埋める前提ではありません。 ■確認した公的資料（2026年10月4日時点） 労働安全衛生法 第59条第3項・第61条第1項、労働安全衛生法施行令 第20条第14号、労働安全衛生規則 第36条第5号の3・第37条・第38条・第41条・別表第3・第151条の2・第151条の44・第151条の48、安全衛生特別教育規程 第7条の3 ■注意 ・特別教育の受講者・科目等の記録は3年間保存してください（労働安全衛生規則第38条） ・一の荷100kg以上の積卸しを行う場合の作業指揮者（労働安全衛生規則第151条の48）は、この記録とは別に確認してください ・外部学科と自社実技の組み合わせ方について、行政の個別の認定を示すものではありません。外部の受講資料で確認できた事実だけを記入する設計です ・教材は含みません。記入例の時間帯や配分は書き方を示すための架空のもので、規程上の標準ではありません 【ご購入前に】 ・Word（.docx）とPDFをZIPにまとめたデジタル商品です。紙の商品の発送はありません。決済後すぐにダウンロードできます ・ZIPを開くには、解凍に対応したパソコン・スマホが必要です 【利用条件】 ・購入者ご自身の事業場・業務での利用、編集、印刷ができます ・ファイルそのもの、または編集したファイルの再配布・再販売・共有（ほかの会社・事業場への配布を含む）は禁止します 【免責】 本商品は、最大積載量1トン未満の不整地運搬車の運転の業務に係る特別教育の実施状況を記録するための一般的な参考様式であり、法的・専門的な助言を提供するものではありません。対象業務、機械の区分と最大積載量、教育内容、時間、科目省略の可否は、最新の法令・告示と実際の作業に照らして、ご自身の責任で判断してください。法令への適合、元請・取引先・行政機関による確認への対応、立入検査・臨検の通過を保証するものではありません。本商品の利用によって生じた損害・トラブル等について、法令上認められる範囲で作成者は責任を負いかねます。記入例はすべて架空のものです。実際に行っていない教育を記録する用途には使えません。