まずは無料サンプルをどうぞ：https://shien-bunshou.booth.pm/items/9025358 特別養護老人ホーム・介護老人保健施設の介護職員・看護職員・ユニットリーダー・管理者のための、介護記録の様式集です。ケース記録、夜勤記録、申し送り票、体調変化の報告票、身体的拘束等の記録票のWord様式と記入見本、食事・水分摂取表と排せつ記録表（Excel）、文例111本をまとめました。どの様式も「時刻・数字・本人の言葉・行ったこと・報告した相手と受けた指示」が自然に書ける欄の並びにしています。 ■ こんな事業所に ・記録が「不穏」「拒否」「特変なし」などのひとことで終わってしまう ・夜勤の記録が「良眠」ばかりで、何時に何を見たかが残っていない ・体調の変化を看護職員に伝えたことや、受けた指示が記録に残っていない ・身体的拘束等の記録に、基準が求める項目がそろっているか不安がある ・新しい職員に、記録の書き方を見本で示したい ■ 内容（全13ファイル） ・00_はじめにお読みください（PDF）: 使い方、ファイル一覧、制度のポイント早見、注意事項 ・01_ケース記録（個別）（Word）: 月日・時刻・区分・記録・記録者の欄と、ユニットリーダー・看護職員・計画担当介護支援専門員の確認欄 ・02_夜勤記録（Word）: 入所者ごとの巡視表（記号で記入）、特記事項、日勤にお願いすること ・03_申し送り票（Word）: 「伝える事実」と「次の勤務で行うこと・確かめること」を分け、受けた人が確認の欄に記入 ・04_体調変化の報告票（看護職員への報告用）（Word）: いつもの様子と今の様子、測った値、直近の食事・水分・排せつ、報告と指示、指示に沿って行ったこと。病名の見立てや薬・受診の要否を書かない作り ・05_身体的拘束等の記録票（Word）: 態様・時間・その際の心身の状況・緊急やむを得ない理由（切迫性・非代替性・一時性の確認）、組織としての確認、本人と家族への説明、経過、解除と振り返り ・記入見本 5ファイル（Word）: 上の5様式に、架空の入所者で記入した見本 ・06_食事・水分摂取表と排せつ記録表（Excel）: 1か月分。水分合計・主食の平均・目安との差・排尿の合計・トイレでの割合・排便がない日数を自動計算。目安を下回った日、目安の日数に達した日に色が付きます（記入見本シートつき） ・07_文例集（Word）: 文例111本（食事・水分・口腔、排せつ・入浴・整容・移動、睡眠・夜勤、認知症の人の行動、体調変化の報告、申し送り、面会・受診・家族連絡、身体的拘束等、事故・ヒヤリハットの第一報、NG表現の書き換え25本）と、認知症の人の行動を事実で書く言い換え表24項目 ■ 制度のポイント ・日々のケース記録は、運営基準（特養は第8条第2項）が求めるサービスの提供の記録にあたります。「介護記録」という名前の国の様式はなく、様式は施設ごとに定めます。 ・身体的拘束等は緊急やむを得ない場合を除き行ってはならず、行う場合は態様及び時間、その際の心身の状況、緊急やむを得ない理由を記録します。3つの要件すべてを組織で確認し、家族の同意は根拠になりません。 ・入浴は1週間に2回以上が下限です。入浴できない日は清拭等と理由を記録します。 ・介護職員の記録には医療の判断を書かず、見たこと・測った値・本人の言葉と、看護職員への報告・受けた指示を書きます。 ・記録の保存は国の基準で完結の日から2年間。条例で年数を別に定める自治体があるため、指定権者の条例を確認してください。 ■ ご注意 ・登場する入所者・家族・職員・施設・日付・数値はすべて架空です。 ・様式は国が定めたものではありません。保険者（市町村）・指定権者の指導や、施設の運営規程・記録の手順に合わせて調整してください。 ・令和6年度介護報酬改定時点の基準・通知で確認できた範囲で作っています。単位数・加算の算定要件は扱っていません。 ・Word・Excel 2016以降／Microsoft 365 で確認しています。 ・ダウンロード商品のため、購入後の返品はお受けできません。施設内での印刷・複製・改変は自由です。ファイルの再配布・転売はご遠慮ください。 ■ シリーズ（どれも無料サンプルつき・全84商品） ・介護（ケアマネジャー・特養・老健・デイサービス・訪問介護）（8商品）: 居宅ケアプラン 第1表〜第3表／施設ケアプラン／居宅介護支援経過・モニタリング／施設の介護記録／デイ・訪問介護の記録／事故報告書・ヒヤリハット／通所介護計画書・個別機能訓練計画書／訪問介護計画書・サービス手順書 ・相談支援（計画相談支援・障害児相談支援）（4商品）: サービス等利用計画・障害児支援利用計画／モニタリング報告書／インテーク・アセスメント・面談記録／サービス担当者会議・支援経過記録 ・放課後等デイサービス・児童発達支援（10商品）: 個別支援計画とモニタリング／アセスメント・面談記録／支援記録／連絡帳／ヒヤリハット・事故報告書／虐待防止・身体拘束適正化／支援プログラム／自己評価・保護者評価／加算の計画と記録／BCP・感染症対策 ・障害福祉 生活介護・就労系（8商品）: 個別支援計画とモニタリング／サビ管のアセスメント・面談・個別支援会議／支援記録／事故報告書・ヒヤリハット／就労継続支援B型の作業日誌・工賃／就労移行支援の記録／虐待防止・身体拘束適正化／感染症・BCP・非常災害 ・保育所・認定こども園・学童（8商品）: 指導計画（月案・週案）／保育所児童保育要録／個別指導計画／保育日誌・児童票／保育の自己評価／安全計画・事故報告書／保護者対応／連絡帳・おたより ショップの一覧はこちら https://shien-bunshou.booth.pm/