介護保険の申請をしたあと、市区町村の調査員が訪問して行う「認定調査」。当日は緊張して、本人が「大丈夫です」と答えたり、いつもより調子よく見えたりして、ふだんの様子が伝わりにくいことがあります。看護・介護の現場で、「家族が先に整理しておけばよかった」という場面を何度も見てきました。そこで、調査の前に「ふだんの様子」を書き出し、当日に伝えることをまとめられる書き込み式のA4・2ページのメモをつくりました。 【こんな方に】 ・親や家族の要介護認定の申請をした（する）方 ・認定調査の日に、何を伝えればいいか不安な方 ・離れて暮らしていて、ふだんの様子を整理したい方 【シートの内容】 1ページ目（ふだんの様子を書き出す）：食事・水分／着替え・入浴／トイレ／立つ・歩く・転ぶ／物忘れ・同じ話／薬の管理／お金・買い物・火の始末／夜の様子・気持ちの変化（各項目に「自分でできる〜全面的に手伝う」のチェック欄＋具体例欄） 2ページ目（調査の日に伝える・準備）：いちばん困っていること／調子の悪い日・夜間の様子／本人の前では言いにくいこと／ふだんお世話をしている人・かかりつけ医／当日の準備チェック／調査のあとのふり返り 【形式】PDF／A4・2ページ／印刷して書き込む形式 【シリーズ】入院前チェックシート・退院前チェックシート・診察室メモ・救急搬送メモなど、家族のための書き込み式メモを出しています（別商品）。 【ご注意】 ・このシートは「ふだんの様子」を整理するためのメモ用紙で、認定結果（要介護度）を保証・予測するものではありません。 ・調査の進め方・必要な書類は市区町村により異なります。最新の情報は、市区町村や地域包括支援センターでご確認ください。 ・記入内容は個人情報です。SNSなどには載せず、取り扱いにご注意ください。 ・個人利用の範囲でご自由に印刷してお使いください（再配布・転載は不可）。