実技の「運転3時間・合図1時間」を別々に、日ごとに積み上げて記録できる、つり上げ荷重1トン未満の移動式クレーンの運転の業務に係る特別教育（クレーン等安全規則第67条、労働安全衛生規則第36条第16号）の実施記録ひな形です（Word・PDF）。外部で受けた学科の受講資料と、自社で行った実技の記録を1人分に整理する用途にも、学科・実技とも自社で行う場合にも使えます（この組み合わせ自体の承認・手続を示すものではありません）。 ※講習機関へ提出する書類や修了証の代わりにはなりません。つり上げ荷重1トン以上の移動式クレーンの運転に必要な小型移動式クレーン運転技能講習・移動式クレーン運転士免許、玉掛けの特別教育・技能講習の代わりにもなりません。 ※対象は、つり上げ荷重0.5トン以上1トン未満の移動式クレーンの運転です。0.5トン未満の機械はクレーン等安全規則の適用除外（同規則第2条第1号）で、このひな形では扱いを断定していません。個別に確認してください。道路上を走行させる運転も対象外です。 ■収録内容（A4・全10ページ） ・対象業務と科目・時間の対応表（クレーン取扱い業務等特別教育規程第2条：学科4科目で計9時間以上、実技は運転3時間以上・合図1時間以上）、対象外の区別（1トン以上、0.5トン未満、道路上の走行、移動式以外のクレーン、玉掛け） ・空欄の個人別実施記録（学科：科目ごとの実施機関〈自社／外部〉・受講方法・日付・時間〈時間・分、分のどちらでも記入可〉・確認した資料、実技：日ごとの時間帯・休憩を除いた運転／合図の時間・使用機〈種類・つり上げ荷重〉・合図の方法・指導者〈氏名・役職を別欄〉・科目別の累計） ・科目省略の根拠、受講状況の確認、講習機関への提出控えの欄 ・追加の受講者名簿（12人分）、欠席・途中退出・別日受講の補助シート ・架空の記入例2種類（学科〈2日〉・実技とも自社／外部で受けた学科の受講資料＋自社の実技2日分） ・自社用の修正手順、保存前の確認ポイント ■こんな方に ・外部で受けた学科の受講資料と、自社で行った実技を、1人分の記録として整理したい ・学科9時間を2日に分けたとき、科目ごとの日付・時間を残したい ・実技の運転3時間・合図1時間を、それぞれ満たしたかを記録で確かめたい ■確認した公的資料（2026年10月3日時点） 労働安全衛生法 第59条第3項・第61条第1項、労働安全衛生法施行令 第1条第8号・第20条第7号、労働安全衛生規則 第36条第16号・第37条・第38条、クレーン等安全規則 第2条第1号・第67条・第68条・第221条・第222条、クレーン取扱い業務等特別教育規程 第2条 ■注意 ・特別教育の受講者・科目等の記録は3年間保存してください（労働安全衛生規則第38条、クレーン等安全規則第67条第3項） ・呼び名だけで対象を決めず、機体の表示や取扱説明書・明細書などで、移動式クレーンに当たるか、つり上げ荷重がいくつかを確認してください ・外部学科と自社実技の組み合わせ方について、行政の個別の認定を示すものではありません。外部の受講資料で確認できた事実だけを記入する設計です ・教材は含みません。記入例の時間帯や配分は書き方を示すための架空のもので、規程上の標準ではありません 【ご購入前に】 ・Word（.docx）とPDFをZIPにまとめたデジタル商品です。紙の商品の発送はありません。決済後すぐにダウンロードできます ・ZIPを開くには、解凍に対応したパソコン・スマホが必要です 【利用条件】 ・購入者ご自身の事業場・業務での利用、編集、印刷ができます ・ファイルそのもの、または編集したファイルの再配布・再販売・共有（ほかの会社・事業場への配布を含む）は禁止します 【免責】 本商品は、つり上げ荷重1トン未満の移動式クレーンの運転の業務に係る特別教育の実施状況を記録するための一般的な参考様式であり、法的・専門的な助言を提供するものではありません。対象業務、機械の区分とつり上げ荷重、教育内容、時間、科目省略の可否は、最新の法令・告示と実際の作業に照らして、ご自身の責任で判断してください。法令への適合、元請・取引先・行政機関による確認への対応、立入検査・臨検の通過を保証するものではありません。本商品の利用によって生じた損害・トラブル等について、法令上認められる範囲で作成者は責任を負いかねます。記入例はすべて架空のものです。実際に行っていない教育を記録する用途には使えません。